Impetiginisierte, mit gelb-braunen Krusten belegte faziale Dermatitis bei einem 85-jährigen Mann

Nina Trenkler , Christine Fink , Andreas Epple , Ferdinand Toberer , Alexander Enk , Holger A. Haenssle

Universitäts-Hautklinik Heidelberg, Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg

Abbildung 1: Scharf begrenzte borkenartige schwarzbraune Krusten auf erythematösem Grund (a, b).

Anamnese
Ein 85-jähriger Patient stellte sich aufgrund einer massiv ausgeprägten, krustös belegten Gesichtsdermatose vor. Die Hautveränderungen waren erstmals vor etwa sieben Tagen aufgetreten und wurden von einem brennenden Pruritus begleitet. Fieber, Schüttelfrost oder ein reduziertes Allgemeinbefinden wurden verneint. Auslösende Faktoren oder neue Medikamente wurden trotz intensiver Befragung nicht berichtet. An Vorerkrankungen bestanden ein Vorhofflimmern, eine chronische Herzinsuffizienz, ein Diabetes mellitus Typ II und ein Morbus Parkinson.

Abbildung 2: Akanthose bei massiv aktinisch geschädigtem Korium mit Teleangiektasien und fleckförmigem Infiltrat (Hämatoxylin-Eosin-Färbung [HE], Originalvergrößerung x 50) (a). Gestörte Epithelstratifizierung mit atypischen, teils hyperchromatischen Keratinozyten auch in höheren Epithellagen, teils prominente Nukleolen und Mitosefiguren (Pfeil), (HE, Originalvergrößerung x 200) (b).
Abbildung 3: Nach Absetzen der angeschuldigten Creme und intensiver Lokaltherapie zeigt sich eine rasche Befundverbesserung (a, b).

Hautbefund
Es bestanden großfl ächige, fast den gesamten Gesichtsbereich betreffende, scharf begrenzte, gelb-braune Krusten. Im Wangenbereich war eine Rhagadenbildung mit blutig tingierter Sekretion erkennbar. Die übrige Gesichtshaut war erythematös-schuppend verändert. Das rechte Unterlid zeigte eine beginnende Ektropiumbildung (Abbildung 1 a, b).

Histologischer Befund
Eine Biopsie vom rechten Kieferwinkel zeigte ein intermittierend von Orthokeratose und Parakeratose bedecktes akanthotisches Epithel mit einer Störung der regelrechten epidermalen Schichtung. In den basalen Zelllagen fanden sich dicht gedrängte Keratinozyten mit teils hyperchromatischen Nuclei und prominenten, kirschroten Nucleolen. Ferner waren Mitosefiguren nachweisbar. Einzelne atypische Keratinozyten lagen auch in höheren Epithellagen. Das massiv aktinisch Impetiginisierte, mit gelb-braunen Krusten belegte faziale Dermatitis bei einem 85-jährigen Mann geschädigte Korium enthielt dilatierte Blut- und Lymphgefäße sowie ein gemischtzelliges Infiltrat aus Lymphozyten, zahlreichen eosinophilen Granulozyten und vereinzelt auch neutrophilen Granulozyten. Eine Alcian-PAS-Färbung erbrachte kein Nachweis PAS-positiver pathogener Strukturen (Abbildung 2 ). Zusammenfassend zeigte sich das histopathologische Bild einer aktinischen Keratose mit ausgeprägter entzündlicher Begleitreaktion.

Laborparameter
Die Routinelaboruntersuchung bei Aufnahme war bis auf einen erhöhten CRP-Wert von 80,1 mg/l (Norm < 5 mg/l) bei fehlender Leukozytose unauffällig.

Verlauf
Initial wurde die klinische Verdachtsdiagnose eines sekundär impetiginisierten Eczema herpeticatum gestellt, weshalb wir eine Therapie mit Aciclovir 5 mg/kg KG 3 × täglich i.v. und Cefuroxim 500 mg 2 × täglich oral einleiteten und lokal mit antiseptischen Umschlägen und krustenlösenden Salben behandelten. Diagnostisch konnte mittels PCR aus dem Abstrichmaterial jedoch weder Herpes-simplex- noch Varizella-Zoster-DNA nachgewiesen werden. Die serologischen Untersuchungen auf einen IgM-Antikörpertiter gegen Herpes-simplex- oder Varizella-Zoster-Virus fielen ebenfalls negativ aus, so dass Aciclovir bei bereits deutlich gebessertem Lokalbefund (Abbildung 3) nach zwei Tagen abgesetzt wurde.
Am dritten Tag nach der stationären Aufnahme wurde bei der Visite eine angebrochene Tube auf dem Nachtschrank des Patienten entdeckt. Der Patient gab nun an, dass ihm diese Creme von seinem Hautfacharzt verschrieben worden sei, und er diese in der Vergangenheit immer gut vertragen habe.

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