Diagnose

Kolloidmilien des Erwachsenen

Abbildung 3: Das eosinophile, amorphe Material stellt sich positiv in der PAS-Färbung (a), jedoch negativ in der Kongorot-Färbung (b) dar (Inset: Positivkontrolle Kongorot-Färbung einer kutanen AL-Amyloidose). Elektronenmikroskopisch ist es aus kurzen, verzweigten Filamenten und globulären Strukturen aufgebaut (c), zum Vergleich das elektronenmikroskopische Bild einer kutanen AL-Amyloidose eines entsprechenden Patienten mit längeren, dünneren und gefiedert-verzweigten Filamentstrukturen (d).
Abbildung 4: Klinischer Befund sechs Wochen nach erfolgter
fokaler Erbium:YAG-Lasertherapie.

Weitere Diagnostik
Während sich das amorphe Material in der PAS-Färbung gut darstellen lässt (Abbildung 3a), zeigt sich in der polarisationsoptischen Untersuchung der Kongorot-Färbung kein für Amyloidablagerungen charakteristischer Rot-Grün-Dichroismus (Abbildung 3b). Die Panzytokeratin-Färbung fällt negativ aus. Es finden sich weder Verkalkungen noch eine Vermehrung muzinreicher Substanzen. Polarisationsoptisch können keine Fremdkörper nachgewiesen werden; immunfluoreszenzoptisch findet sich keine Autofluoreszenz als ein möglicher Hinweis für Lipofuszinpigment. Die elektronenmikroskopische Untersuchung des Gewebematerials zeigte ca. 2 nm lange, unverzweigte Filamente (Abbildung 3c). Dieser Befund war gut vereinbar mit der Diagnose von Kolloidmilien des Erwachsenen.

Diskussion
Kolloidmilien sind sehr wahrscheinlich das Endprodukt degenerierten elastischen Bindegewebes vor dem Hintergrund einer chronischen und intensiven UV-Exposition [1, 2]. Der histologische Befund zeigt charakteristischerweise eine Ablagerung von amorphem, eosinophilem Material in der papillären Dermis und dem korialen Bindegewebe ohne entzündliche Begleitreaktion [3]. Kennzeichnend ist eine unauffällige Epidermis und Basalmembran durch Wahrung einer freien Grenzzone. Angrenzende Hautadnexe und Gefäße sind nicht beteiligt. Im Randbereich der Läsionen im Übergang zur normalen Haut findet sich typischerweise eine „klassische“ solare Elastose. Im Gegensatz zu „juvenilen“ Kolloidmilien, welche ein ganz ähnliches klinisches Erscheinungsbild aufweisen [4], jedoch von degenerierten, apoptotischen Keratinozyten, zum Beispiel als Folge einer ausgeprägten Interface-Dermatitis, ihren Ausgang nehmen, sind „adulte“ Kolloidmilien immunhistologisch Panzytokeratin-negativ. Klinisch zeigen die gelblichen Papeln häufig eine Milium-artige Morphologie, sind aber Ausdruck einer UV-induzierten Bindegewebsdegeneration. Daher ist der Begriff „Milium“ unserer Ansicht nach unglücklich gewählt und könnte zum Beispiel durch „Pseudomilium“ ersetzt werden. Alternativ wäre für diese kolloidale Degeneration elastischer Fasern auch die Bezeichnung Elastosis colloidalis
möglich. Klinisches Bild und histologischer Befund sind oft bereits richtungweisend, in Einzelfällen sind jedoch folgende Erkrankungen vom klinischen Bild differenzialdiagnostisch abzugrenzen:
- eine Porphyria cutanea tarda (wiederholt negative Porphyrie-Diagnostik und fehlende Hinweise auf Blasen, Hypertrichose, erhöhte Hautfragilität und sklerodermiforme Hautveränderungen bei unserem Patienten),
- eine Karotinose (der „Karottensaftabusus“ unseres Patienten trug möglicherweise zur ausgeprägten Gelbfärbung seines Befundes bei),
- eine Muzinose (im vorliegenden Fall histologisch negative Muzin-Färbung)
- eine Medikamenten-Ablagerung oder Lipofuszinose (bei unserem Patienten histologisch, immunfluoreszenzoptisch und elektronenmikroskopisch kein Nachweis einer Amiodaron-Ablagerung oder Lipofuszinose [5, 6]),
- juvenile Kolloidmilien (Manifestationsalter offensichtlich, andersartiges [immun]histologisches Bild, andere Pathogenese).

Weitere Diagnostik
Während sich das amorphe Material in der PAS-Färbung gut darstellen lässt (Abbildung 3a), zeigt sich in der polarisationsoptischen Untersuchung der Kongorot-Färbung kein für Amyloidablagerungen charakteristischer Rot-Grün-Dichroismus (Abbildung 3b). Die Panzytokeratin-Färbung fällt negativ aus. Es finden sich weder Verkalkungen noch eine Vermehrung muzinreicher Substanzen. Polarisationsoptisch können keine Fremdkörper nachgewiesen werden; immunfluoreszenzoptisch findet sich keine Autofluoreszenz als ein möglicher Hinweis für Lipofuszinpigment. Die elektronenmikroskopische Untersuchung des Gewebematerials zeigte ca. 2 nm lange, unverzweigte Filamente (Abbildung 3c). Dieser Befund war gut vereinbar mit der Diagnose von Kolloidmilien des Erwachsenen.

Diskussion
Kolloidmilien sind sehr wahrscheinlich das Endprodukt degenerierten elastischen Bindegewebes vor dem Hintergrund einer chronischen und intensiven UV-Exposition [1, 2]. Der histologische Befund zeigt charakteristischerweise eine Ablagerung von amorphem, eosinophilem Material in der papillären Dermis und dem korialen Bindegewebe ohne entzündliche Begleitreaktion [3]. Kennzeichnend ist eine unauffällige Epidermis und Basalmembran durch Wahrung einer freien Grenzzone. Angrenzende Hautadnexe und Gefäße sind nicht beteiligt. Im Randbereich der Läsionen im Übergang zur normalen Haut findet sich typischerweise eine „klassische“ solare Elastose. Im Gegensatz zu „juvenilen“ Kolloidmilien, welche ein ganz ähnliches klinisches Erscheinungsbild aufweisen [4], jedoch von degenerierten, apoptotischen Keratinozyten, zum Beispiel als Folge einer ausgeprägten Interface-Dermatitis, ihren Ausgang nehmen, sind „adulte“ Kolloidmilien immunhistologisch Panzytokeratin-negativ. Klinisch zeigen die gelblichen Papeln häufig eine Milium-artige Morphologie, sind aber Ausdruck einer UV-induzierten Bindegewebsdegeneration. Daher ist der Begriff „Milium“ unserer Ansicht nach unglücklich gewählt und könnte zum Beispiel durch „Pseudomilium“ ersetzt werden. Alternativ wäre für diese kolloidale Degeneration elastischer Fasern auch die Bezeichnung Elastosis colloidalis
möglich. Klinisches Bild und histologischer Befund sind oft bereits richtungweisend, in Einzelfällen sind jedoch folgende Erkrankungen vom klinischen Bild differenzialdiagnostisch abzugrenzen:
- eine Porphyria cutanea tarda (wiederholt negative Porphyrie-Diagnostik und fehlende Hinweise auf Blasen, Hypertrichose, erhöhte Hautfragilität und sklerodermiforme Hautveränderungen bei unserem Patienten),
- eine Karotinose (der „Karottensaftabusus“ unseres Patienten trug möglicherweise zur ausgeprägten Gelbfärbung seines Befundes bei),
- eine Muzinose (im vorliegenden Fall histologisch negative Muzin-Färbung)
- eine Medikamenten-Ablagerung oder Lipofuszinose (bei unserem Patienten histologisch, immunfluoreszenzoptisch und elektronenmikroskopisch kein Nachweis einer Amiodaron-Ablagerung oder Lipofuszinose [5, 6]),
- juvenile Kolloidmilien (Manifestationsalter offensichtlich, andersartiges [immun]histologisches Bild, andere Pathogenese).

Die wichtigste klinische und histologische Differenzialdiagnose ist jedoch die primär kutane (noduläre) oder sekundär kutane Amyloidose [7]. Diese zeigt jedoch in der Kongorot-Färbung eine starke Rotfärbung und in der polarisationsoptischen Untersuchung einen charakteristischen Rot-Grün-Dichroismus. Meist fällt diese Färbung bei Kolloidmilien negativ aus, vereinzelt wurden positive Färbereaktionen dokumentiert [8]. In zweifelhaften Fällen kann eine ergänzende elektronenmikroskopische Untersuchung hilfreich sein. Kolloid besteht aus 2 nm langen gefiederten und verzweigten Filamenten. Amyloid weist hingegen elektronenmikroskopisch deutlich längere und gerade, unverzweigte, größere Filamente mit 8–10 nm Durchmesser auf (Abbildung 3d) [8]. Interessanterweise war bei unserem Patienten ein nicht therapiebedürftiges Plasmozytom im Sinne eines Smoldering Myeloma mit sekretorischer Komponente für IgM Typ Kappa und einer Bence-Jones-Proteinurie bekannt. Jedoch fehlten – bei ansonsten durchaus passendem klinischem Befund – die für eine kutane Amyloidose typische periokuläre Prädilektion sowie die aufgrund der erhöhten Gefäßfragilität entstehenden läsionalen Hämorrhagien.

Die Therapie von Kolloidmilien im Erwachsenenalter gestaltet sich in der Regel schwierig. In Einzelfallberichten wurden positive Effekte einer photodynamischen Therapie, einer Dermabrasio oder einer ablativen Lasertherapie beschrieben [9]. Im Vordergrund stehen ein adäquater textiler und chemischer UV-Schutz, womit durchaus partielle Remissionen zu verzeichnen sind. Bei unserem Patienten zeigte sich ein kosmetisch zufriedenstellendes Ergebnis unter einer mehrmaligen Erbium:YAG-Lasertherapie (2940 nm Wellenlänge) in Kombination mit konsequentem Sonnenschutz (Abbildung 4).

Interessenkonflikt
Keiner.

Literatur
1 Dummer R, Laetsch B, Stutz S, Schärer L. Elastosis colloidalis conglomerata (adult colloid milium, paracolloid of the skin): a maximal manifestation of actinic elastosis? Eur J Dermatol EJD 2006; 16(2): 163–6.
2 Kirtak N, Inaloz HS, Karakok M, Ozgoztasi O. A case of adult colloid milium with chronic sun exposure. Int J Dermatol 2002; 41(12): 936–8.
3 Schrallhammer-Benkler K, Landthaler M, Stolz W, Braun-Falco O. [Colloid milium]. Hautarzt Z Für Dermatol Venerol Verwandte Geb 1990; 41(8): 451–4.
4 Oskay T, Erdem C, Anadolu R et al. Juvenile colloid milium associated with conjunctival and gingival involvement. J Am Acad Dermatol 2003; 49(6): 1185–8.
5 Ishii M, Takahashi K, Hamada T et al. Cutaneous ultrastructural diagnosis of ceroid-lipofuscinosis. Br J Dermatol 1981; 104(5): 581–5.
6 Miller RA, McDonald AT. Dermal lipofuscinosis associated with amiodarone therapy. Report of a case. Arch Dermatol 1984; 120(5): 646–9.
7 Desai AM, Pielop JA, Smith-Zagone MJ, Hsu S. Colloid milium: A histopathologic mimicker of nodular amyloidosis. Arch Dermatol 2006; 142(6): 784–5.
8 Lai KW, Lambert E, Coleman S et al. Nodular amyloidosis: differentiation from colloid milium by electron microscopy. Am J Dermatopathol 2009; 31(5): 472–4.
9 Ammirati CT, Giancola JM, Hruza GJ. Adult-onset facial colloid milium successfully treated with the long-pulsed Er:YAG laser. Dermatol Surg 2002; 28(3): 215–9.

 

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