Diagnose

BEHANDLUNG UND KLINISCHER VERLAUF
Die immunhistochemischen Färbung war ausgeprägt positiv für S-100-Protein, mäßig positiv für SOX-10 und negativ für Melan-A und HMB45 (Abb.2). Diese Befunde führten zur Diagnose eines desmoplastischen Melanoms (DM). Die Röntgenaufnahme des betroffnenen Daumens wies keine Knochenveränderungen auf. Ein Ganzkörper-Scan wurde durchgeführt und ergab weder regionale noch systemische Metastasen. Aufgrund einer gemeinsamen Entscheidungsfindung führten wir schließlich bei der Patientin eine distale Amputation des rechten Daumens durch. (1)

DISKUSSION
Das desmoplastische Melanom ist ein relativ seltener Subtyp des Melanoms und repräsentiert weniger als 4% der primären kutanen Melanome. (2) Mehr als die Hälfte der desmoplastischen Melanome tritt an Kopf und Hals, einige wenige am Rumpf und an den Extremitäten und selten an den Fingernägeln auf. (3)
Oft stellt das desmoplastische Melanom eine klinische Herausforderung dar. Es zeigt sich in der Regel als amelanotische Plaques, Knötchen oder unscharf begrenzte, narbige Läsionen. (4) Das subtile Erscheinungsbild des DM führt häufig zu einer verzögerten Diagnosestellung und es wird daher eher in einem fortgeschritteneren klinischen Stadium diagnostiziert als andere Subtypen. Klinisch kommt es darauf an, das DM von anderen gutartigen und bösartigen Hauttumoren zu unterscheiden. Dazu gehören Dermatofibrome, Neurofibrome, hyperplastische Narben, Basalzellkarzinome und Plattenepithelkarzinome. Denn die Unterscheidung zwischen DM und derartigen Tumoren ist entscheidend für eine frühzeitige und korrekte Diagnosestellung und Behandlung.

Die histologischen Merkmale des DM sind polymorphe spindelförmige Zellen, die durch Kollagenfasern getrennt sind und von einer fibrotischen Stromareaktion begleitet werden. (5) Die histopathologische Identifizierung eines DM ist oft sehr schwierig, da es mit einer Vielzahl von Tumoren verwechselt werden kann, z. B. mit einer hyperplastische Narbe, einem Neurofibrom, Schwannom, Leiomyom und einer Fibromatose. Deshalb kann eine immunhistochemische Untersuchung bei der Diagnosestellung hilfreich sein.
Die immunhistochemischen Muster des DM unterscheiden sich von denen anderer Subtypen des kutanen Melanoms. Im Allgemeinen weist das DM eine positive Expression von S-100-Protein und SOX10 auf, während Melan-A und HMB45 negativ sind. (6)
Eine großzügige lokale Exzision stellt die DM-Behandlung der ersten Wahl dar. Die mediane Dicke von DM ist höher als die von Nicht-DM. Die hohe Häufigkeit von Lokalrezidiven und Neurotropismus bei DM legt einen Inzisalrand von mindestens 2 cm nahe. (7) Die regionale Lymphknotenmetastasierungsrate ist bei DM niedriger als bei anderen Melanomsubtypen, daher wird die Sentinel-Lymphknoten-Biopsie (SLNB) noch immer kontrovers diskutiert. (8)
Eine adjuvante Strahlentherapie kann das Risiko eines Lokalrezidivs oder einer Metastasierung verringern oder verzögern. Das desmoplastische Melanom weist keine aktivierenden Mutationen in den bekannten Melanom-Onkogenen BRAF auf. Jüngste Forschungsergebnisse haben jedoch gezeigt, dass das DM die höchste Tumorlast unter allen bösartigen Erkrankungen aufweist. Bei DM sind mehrere genetische Aberrationen bekannt, darunter NF1, CBL, ERBB2, MAP2K1, MAP3K1, BRAF, EGFR, PTPN11, MET, RAC1, SOS2, NRAS und PIK3CA. (9)
Die Behandlungsmöglichkeiten für metastasierende DM sind begrenzt. Aber innovative Erkenntnisse und Fortschritte bei den Immuntherapien haben neue Möglichkeiten für die Therapie von DM erschlossen. Als extrem seltener Subtyp des Melanoms hat das DM in einer Studie zur Bewertung der Wirksamkeit einer PD-1- oder PD-1-Liganden-Antikörpertherapie eine hohe objektive Ansprechraten gezeigt. Von den 60 in die Studie eingeschlossenen Patienten zeigten 70% (42 Patienten) ein objektives Tumoransprechen, und 32% (19 Patienten) erreichten ein vollständiges Ansprechen. (10)

Interessenkonflikt
Keiner.