Postoperative Sugillationen und Nekrosen

ANAMNESE
Eine 81-jährige Patientin stellte sich mit schmerzhaften hämorrhagischen, nekrotischen und purpuriformen Flecken an den Ohrmuscheln und den unteren Extremitäten vor. Systemische Symptome bestanden nicht. Zwei Tage vor dem Auftreten der Hautveränderungen erfolgte eine Varizenoperation mit anschließender subkutaner Anwendung von Fondaparinux (Faktor-Xa-Hemmer). Vor mehr als 10 Jahren wurde bei ihr ein follikuläres Lymphom im Stadium IIIA ohne Beteiligung des Knochenmarks diagnostiziert, das systemisch mit Rituximab und Bendamustin behandelt wurde und in Remission war.

KLINISCHE BEFUNDE
Die klinische Untersuchung ergab ausgedehnte hämorrhagische und teilweise nekrotische Flecken an den Ohrmuscheln und an beiden unteren Extremitäten (Abbildung 1a–c). Die weitere körperliche Untersuchung war unauffällig. Die Laboruntersuchung zeigte ein deutlich erhöhtes C-reaktives Protein (CRP) bei normaler Leukozytenzahl. Die Komplementfaktoren C3 und C4 waren erniedrigt. Es wurden keine Kryoglobuline, Anti-Neutrophilen Zytoplasmatischen Antikörper (ANCA), Anti-Nukleären Antikörper (ANA) oder Anti-Phospholipid- Antikörper nachgewiesen. Die Gerinnungsdiagnostik war unauffällig, die Thrombozytenzahl war im Verlauf leicht ansteigend. In der Serumprotein-Elektrophorese wurde ein Paraprotein vom Typ IgM-Kappa-Leichtkette nachgewiesen, so dass die Diagnose einer IgM-monoklonalen Gammopathie unklarer Signifikanz (MGUS) gestellt werden konnte. Die Sonographie zeigte beidseitige Pleuraergüsse und einen milden Perikarderguss. Histologisch fiel eine nekrotische Epidermis auf. Die kleinen Blutgefäße in der oberen, mittleren und unteren Dermis waren erweitert und durch fibrinöse Thromben verstopft. Darüber hinaus gab es Erythrozytenextravasate (Abbildung 1d). Die direkte Immunfluoreszenz der Läsionen zeigte C3a-Ablagerungen in den Gefäßwänden und fibrinöse Thromben.

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