Diagnose

Histologischer Befund
Die histologische Untersuchung zeigte granulomatöse Läsionen im Bereich der Haarfollikel in der papillären und retikulären Dermis. Diese bestanden aus histiozytären Zellen mit entzündlichem, hauptsächlich lymphozytärem Infiltrat (Abbildung 2a). Zusätzlich fielen in den Histiozyten und im interstitiellen Raum isolierte sphärische Strukturen mit eosinophilem Rand und zentraler Aufhellung auf (Abbildung 2b). Zur histologischen Beurteilung wurden PAS- (Abbildung 2c) und Grocott-Färbungen (Abbildung 2d) angefertigt.

Therapie und klinischer Verlauf
Eine Latex-Agglutination zum Nachweis von Kryptokokken- Antigenen war positiv und in der Kultur des zerebrospinalen Liquors wurde Cryptococcus neoformans nachgewiesen. Die Diagnose disseminierte Kryptokokkose wurde gestellt. Die weiteren Befunde waren vereinbar mit einer Beteiligung des zentralen Nervensystems, der Haut, der Augen und des Lungengewebes.
Eine Behandlung wurde eingeleitet mit liposomalem Amphotericin B (5 mg/kg Körpergewicht/d) in Kombination mit 5-Flucytosin für die ersten vier Wochen, danach täglich 200 mg Fluconazol. Um den intrakraniellen Druck zu reduzieren, führten wir täglich eine Lumbalpunktion durch. Die Patientin sprach gut auf die Therapie an, ihre Kopfschmerzen ließen nach und die Hautveränderungen verschwanden rasch. Umfangreiche Untersuchungen zum Ausschluss möglicher Ursachen im Zusammenhang mit einer Immundefizienz erbrachten keine Ergebnisse.

Diskussion
Die Kryptokokkose ist eine infektiöse Mykose, hervorgerufen durch pathogene verkapselte Hefepilze aus der Gattung Cryptococcus. Typische Eintrittspforte ist der Respirationstrakt. 
Die primäre Lungeninfektion kann sich in der Folge auf das ZNS, die Knochen und die Haut ausbreiten, insbesondere bei immunsupprimierten Patienten [1].
Auch wenn die Kryptokokkose hauptsächlich als opportunistische Infektion bei HIV-infizierten Patienten bekannt ist, können auch immunsuppressive Therapie, Transplantationen solider Organe oder ein chronisches Organversagen (Niere und Leber) prädisponierende Faktoren sein. Immunkompetente Personen können sich ebenfalls infizieren, das Risiko einer Dissemination ist jedoch gering [2, 3].
Eine Beteiligung der Haut ist eher selten (10–20 %) und das klinische Bild kann erheblich variieren [2]. Möglich sind Papeln, Pusteln, Knoten, Abszesse, Ödeme, Pannikulitis oder Ulzerationen; aber auch Läsionen, die an eine Zellulitis oder ein Molluscum contagiosum erinnern, wurden schon beobachtet [3, 4]. Bei immunsupprimierten Patienten mit Hautläsionen, die einem Molluscum contagiosum ähneln, müssen mehrere Differenzialdiagnosen in Betracht gezogen werden, darunter auch disseminierte Pilzinfektionen wie die Kryptokokkose, Kokzidiose oder Histoplasmose. In solchen Fällen sollte eine repräsentative Hautläsion biopsiert und Gewebe zur Kultur eingeschickt werden [1]. Der vorliegende Fall ist nicht nur wegen der kutanen Beteiligung bei einer nicht immunsupprimierten Patientin ungewöhnlich, sondern auch wegen der geringen Größe der Läsionen im Vergleich zu den in der Literatur berichteten.
In der jüngeren Vergangenheit haben Fälle von Kryptokokkose bei Dialysepatienten zugenommen. In einem kürzlich erschienenen Review über gepoolte Kryptokokkose-Fälle bei HIV-negativen Patienten bei der Nierendialyse fanden die Autoren 18 Fälle zwischen 1985 und 2016 [3]. Die Mehrzahl dieser Patienten erhielt eine Peritonealdialyse und nur einer wies Hautveränderungen auf [5].

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Kryptokokkose eine Komplikation ist, an die bei Dialysepatienten gedacht werden muss. Hautveränderungen, auch wenn sie, wie bei unsererPatientin, nur diskret sind, können die ersten Anzeichen einer Infektion sein und der Diagnose einer disseminierten Erkrankung um zwei bis acht Monate vorausgehen. Die richtige Einordnung ist insbesondere wichtig, um rechtzeitig mit einer Therapie beginnen zu können – unbehandelt zeigt die disseminierte Kryptokokkose eine Mortalität von 70–80 %.

Interessenkonflikt
Keiner.