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Entwicklung bilateraler Nekrosen der oberen Extremität

16. April 2018

Michael C. Kirchberger, Cornelia Erfurt-Berge

Hautklinik, Universitätsklinikum Erlangen

Hämorrhagie mit bullösem Anteil, Nekrose, antikoagulativer Therapie
Abbildung 1: Scharf begrenzte Hämorrhagie mit bullösem Anteil am linken Oberarm zum Zeitpunkt der Vorstellung (a). Ausgeprägte
Nekrose mit putridem Wundrand nach drei Monaten, bereits unter antikoagulativer Therapie (b). Zentrale Erosion mit randständig narbiger Abheilung nach 6 Monaten (c).
Histologisches Präparat, Thrombosen, Infiltrate
Abbildung 2: Histologisches Präparat mit Thrombosen derkleinen Gefäße ohne Hinweis auf entzündliche Infiltrate (Hämatoxylin-Eosin-Färbung, Originalvergrößerung x 40) .

Anamnese und klinische Befunde
Eine 44-jährige Patientin stellte sich mit innerhalb weniger Tage entstandenen Hämorrhagien der oberen Extremitäten vor. An Grunderkrankungen sind eine Depression und Fibromyalgie bekannt. Einen Monat zuvor litt die Patientin unter Abgeschlagenheit sowie Schmerzen im Schultergürtel und Abdomen. Daraufhin erfolgte eine Computertomographie des Abdomens, welche eine Entzündung des Kolons ergab. Eine chronisch entzündliche Darmerkrankung konnte mittels Koloskopie
ausgeschlossen werden. Unter kurzfristiger Therapie mit Glukokortikoiden besserte sich die Schmerzsymptomatik.
Die Patientin wurde bezüglich ihrer Grunderkrankungen seit längerem mit Duloxetin und Methocarbamol behandelt, ansonsten hatte sie keine neuen Medikamente eingenommen. Es ergab sich kein Hinweis auf vorangegangene Traumata, die Familien- und Berufsanamnese war unauffällig.
An beiden Oberarmen zeigten sich großflächige, scharf begrenzte Hämorrhagien mit teils bullösen Anteilen, die im Verlauf fortschreitend nekrotisierten (Abbildung 1 a).
Das restliche Integument war bis auf ein diskretes, faziales Erythem über den beiden Wangen unauffällig. Der Allgemeinzustand der Patientin war gut und sie gab keine weiteren Beschwerden an.


Diagnostik
Folgende Laborbefunde waren auffällig: CRP von 91,5 mg/l, γ GT 166 U/l, D-Dimere 680 ng/ml, Verlängerung der partiellen Thromboplastinzeit und ein positives Lupus-Antikoagulans welches mittels ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) nachgewiesen wurde. Die restlichen Routine-Laborparameter sowie antinukleäre Antikörper, Anti-Cardiolipin-Antikörper, Anti- β 2-Glykoprotein-I-Antikörper sowie Protein C und S waren unauffällig. Mikrobiologische Untersuchungen von den Ulzerationen der Oberarme ergaben eine Besiedelung mit Enterobacter cloacae , Raoultella terrigena sowie Escherichia coli . Diese Bakterien gehören zur Familie der Enterobakterien und sind in der Regel nicht pathogen bei immunkompetenten Patienten. In der histologischen Untersuchung zeigten sich Thrombosen der kleinen Gefäße ohne Einwanderung entzündlicher Zellen (Abbildung 2 ).

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