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Schmerzhafte Fußschwellung bei 41-jähriger Patientin

7. September 2017

Anne-Katrin Dumke, Steven Goetze, Peter Elsner

Klinik für Hautkrankheiten, Universitätsklinikum Jena

Abbildung 1: Klinisches Bild. Am linken Fußrücken zeigt sich eine ausgeprägte unscharf begrenzte livid-bräunliche Schwellung, am rechten medialen Fußrand in geringerer Ausprägung eine bräunlich livide Verfärbung.
Abbildung 2: In der Detailaufnahme des linken Vorfußrückens ist eine unscharf begrenzte bräunlich-livide Schwellung mit leicht papillomatöser Oberfläche sichtbar.

Anamnese
Eine 41-jährige Patientin stellte sich mit seit elf Monaten bestehender, zuweilen schmerzhafter Schwellung beider Vorfüße mit Linksseitenbetonung in unserer Poliklinik vor. Kleine Knötchen waren tastbar, die Schmerzen insgesamt jedoch eher diffus und die Schwellungen waren nicht druckschmerzhaft. In einer Vorfußultraschalluntersuchung links wurde dorsal über dem Metatarsalgelenk I eine floride synovialitische Schwellung festgestellt. In einer Röntgenaufnahme ergab sich der Verdacht auf einen akuten Gichtanfall. Die Borrelienserologie, Antikörper gegenüber citrullinierte Peptide, c- und p-ANCA und ENA waren negativ. Eine Vorbehandlung mit Ibuprofen hatte zur leichten Besserung, nicht aber zur Abheilung geführt.

Hautbefund
Bei der ersten Konsultation waren eine milde Verfärbung am rechten Vorfuß und livide unscharf begrenzte Plaques an der Vorfußinnenkante sichtbar (Abbildungen 1, 2). An gleicher Lokalisation links zeigte sich noch ausgeprägter eine livide Verfärbung und Schwellung mit Einschluss der Zehen (Abbildung 2).

Abbildung 3: Im Bereich der mittleren und tiefen Dermis an der Subkutisgrenze zeigen sich Arterien unterschiedlichen Kalibers.
Betont in größerlumigen Gefäßen Verdickung der Gefäßwände, die zum Teil stark infiltriert sind von neutrophilen und auch eosinophilen Granulozyten. Einzelne Gefäßlumina erscheinen okkludiert. Perivaskulär finden sich Plasmazellen und reichlich Lymphozyten (Hämatoxylin-Eosin- Färbung, Originalvergrößerung x 5).
Abbildung 4: Vor allem in größerlumigen Gefäßen Verdickung, stark durchtränkt mit neutrophilen und eosinophilen Granulozyten. Okklusion einzelner Gefäßlumina (Hämatoxylin- Eosin-Färbung, Originalvergrößerung x 10).

Diagnostik und Histologie
ANAs, Borrelien-, Salmonellen- und Yersinien-Serologie, Kälteagglutininbestimmung waren jeweils unauffällig. Zur Diagnosefindung wurde die Patientin für weitere Untersuchungen stationär aufgenommen. Das vom rechten Fuß gewonnene tiefeBioptat zeigte eine unauffällige Epidermis. Im Bereich der mittleren und tiefen Dermis sowie an der Subkutisgrenze sichtbar waren fokal Kernstaubpartikelchen. Vor allem an größerlumigen Gefäßen waren die Wände teilweise stark mit neutrophilen und auch eosinophilen Granulozyten durchsetzt und verdickt. Einzelne Gefäßlumina erschienen okkludiert (Abbildungen 3, 4). Die histologisch erhobenen Knötchen waren nicht tastbar. Zum Ausschluss einer Systembeteiligung wurde die Patientin verschiedenen Untersuchungen unterzogen. Weder im Hals-Nasen-Ohren-Bereich, noch an den Augen oder im Röntgen-Thorax fanden sich pathologische Befunde. Auch die neurologische und kardiale Untersuchung zeigte keine Beteiligung des Nervensystems bzw. des Herzens. Sowohl Hepatitis- als auch HIV-Serologie waren negativ. In der Lungenfunktionstestung ergab sich ein Normalbefund ohne Hinweis auf eine restriktive Lungenfunktionsstörung.

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