Diagnose

Therapie und Verlauf
Nach der Primärresektion und zweizeitiger, schnittrandkontrollierter Nachresektion, die entsprechend der anatomischen Gegebenheiten und abweichend von den Leitlinienempfehlungen nur mit einem Sicherheitsabstand unter 2 cm durchführbar war [1], erfolgte im Falle des Patienten mit Oberlidbefall ein passagerer Lidverschluss und Lidrekonstruktion nach „Cutler Beard“ [2]. In der anschließenden Ausbreitungsdiagnostik zeigten sich bei einem Patienten in der DOTATOC- PET-CT fünf noduläre hochsuspekte Strukturen im Bereich der Glandula parotis und zervikal rechts, so dass eine totale Parotidektomie sowie eine selektive Neck-Dissection rechts in vier Regionen mit anschließender pathologischer Bestätigung von Metastasen erfolgte. Die weitere Behandlung wurde jeweils in einem interdisziplinären Tumorboard abgestimmt. Nur bei letztgenanntem Patienten wurde eine adjuvante Radiatio der Zervikalregion durchgeführt, unter Verzicht auf eine postoperative Radiatio der Lidregion, mit seit zehn Monaten regelmäßiger Nachsorge und lokal sehr gutem postoperativen Ergebnis (Abbildung 3).

Kommentar
Das Merkelzellkarzinom ist ein seltener maligner Hauttumormit epithelialer und neuroendokriner Differenzierung, der sich bevorzugt bei älteren Menschen entwickelt. Die Inzidenz wird mit nur 0,18–0,6/100 000 Einwohner pro Jahrangegeben [3]. Klinisch imponieren diese Tumoren meist alssolitäre, rötliche bis bläuliche, nicht schmerzhafte Knoten, die nicht ulzerieren und eine rasche Größenprogredienz aufweisen.

Eine frühe Diagnosestellung ist prognostisch wichtig, da ein aggressives biologisches Tumorverhalten mit hoher lokaler Rezidivrate und frühem Metastasierungsrisiko besteht [4]. Die dominierenden Lokalisationen dieser Tumoren stellen der Kopf-Hals-Bereich sowie die obere Extremität dar. In nur etwa 10 % ist die Periorbitalregion, bevorzugt das obere Augenlid, betroffen [5, 6]. Die Diagnosestellung
ist klinisch schwierig, da eine differenzialdiagnostische Abgrenzung gegenüber Basalzellkarzinomen, Plattenepithelkarzinomen, amelanotischen Melanomen, Talgdrüsenkarzinomen, Lymphomen, Metastasen oder gutartigen Entitäten wie Schweißdrüsentumoren nicht sicher gelingt [5]. Die Lokalisationam Augenlid stellt eine Rarität dar und lässt klinisch zusätzliche Differenzialdiagnosen wie das Chalazion in Erwägung ziehen. Als Risikofaktoren für die Entstehung eines Merkelzellkarzinoms wurden neben einer UV-Exposition und Immunsuppression (zum Beispiel HIV-Infektion oder Zustand nach Organtransplantation) auch die Infektion mit dem Merkelzell-Polyomavirus, welches möglicherweise eine virale Onkogenese induziert, beschrieben [7]. Dass häufig ältere Patienten betroffen sind, die einer langjährigen kumulativen UV-Dosis ausgesetzt waren, stützt die Hypothese einer UV-induzierten Onkogenese und erklärt die bevorzugte Lokalisation in sonnenexponierten Arealen wie dem Kopf-Hals-Bereich, und auch in der Augenregion.

Für die histologische Befundung von Merkelzellkarzinomen werden immunhistochemische Marker wie die
neuroendokrinen Marker NSE, Chromogranin A, Synaptophysin und CK20 einbezogen. Typisch sind ein dermal gelegener Tumor mit soliden Arrangements monomorpher, neoplastischer Zellen mit großen gelappten Zellkernen und wenig Zytoplasma sowie zahlreiche Mitosen. Aufgrund der hohen Kern-Plasma-Relation der großen runden Zellen mit meist monomorphem Zellbild erinnert der Tumor an Zellen eines Lymphoms [8]. Zur Abgrenzung gegenüber malignen Melanomen und Lymphomen sollten auch melanozytäre Marker wie Melan A, S100, HMB45 sowie Marker zur Lymphozytendifferenzierung wie CD20, CD3, CD4 und CD8 verwendet werden. Schwierig ist jedoch vor allem die differenzialdiagnostische Unterscheidung von Metastasen eines kleinzelligen Bronchialkarzinoms, die durch die Expression von CK20, Neurofilament und fehlender TTF1-Expression (thyreoidaler Transkriptionsfaktor-1) gelingen kann [9].

Die MKC erlaubt ein gewebesparendes Eingreifen und stellt im Augenbereich ein wertvolles Verfahren zur Sicherung einer vollständigen Resektion dar, da die Einhaltung des empfohlenen chirurgischen Sicherheitsabstandes von 2 cm bei der Primärexzision lokalisationsbedingt häufig nicht möglich ist [10]. Nachfolgend besteht die Notwendigkeit einer Anwendung besonderer plastisch-rekonstruktiver Verfahren im Lidbereich. Hier ist insbesondere auf die Lidrekonstruktion nach „Cutler Beard“ sowie die sogenannte Brückendurchtrennung zu späterem Zeitpunkt hinzuweisen [2].

Im Rahmen der Staginguntersuchungen sollte sich eine Sonographie der regionalen Lymphknoten und des Abdomens sowie ein Röntgen des Thorax anschließen [11]. Auch eine Positronen-Emissions-Tomographie oder eine Ga68- DOTATOC-PET eigenen sich, um eine Metastasierung nachzuweisen. Aufgrund der Neigung zu lokalregionalen Rezidiven und Lymphknotenmetastasierung sollte die Nachsorge leitliniengerecht innerhalb der ersten zwei Jahre alle sechs Wochen, später in drei- beziehungsweise sechsmonatigen Abständen erfolgen [1]. Zwar kann eine adjuvante Strahlentherapie der Exzisionsstelle sowie der regionalen Lymphknoten die Rezidivrate grundsätzlich mindern [11], jedoch erhielten unsere beiden Patienten keine Radiatio. Gründe hierfür liegen in den Risiken einer Bestrahlung für die empfindlichen Gewebe des Auges mit möglicher resultierender Narbenbildung, Ektropium und Visuseinschränkung.

Das Merkelzellkarzinom am Auge stellt eine besondere diagnostische und therapeutische Herausforderung dar, die ein interdisziplinäres Therapiemanagement verlangt. Dermatologen sollten bei älteren Patienten mit schnell wachsenden und teleangiektatischen Tumoren in Augennähe die Diagnose eines Merkelzellkarzinoms in die differenzialdiagnostischen Erwägungen einbeziehen.

Interessenkonflikt
Keiner.

Literatur
1 Becker JC, Assaf C, Vordermark D et al. Brief S2k guidelines–Merkel cell carcinoma. J Dtsch Dermatol Ges 2013; 11 (Suppl 3): 29–36, 31–38.
2 Coskuncan N, Kazokoglu H, Sav A et al. Merkel cell tumour of the eyelid and reconstruction with the Cutler-Beard technique: a clinicopathologic case report. Eur J Surg Oncol 1994; 20: 587–92.
3 Albores-Saavedra J, Batich K, Chable-Montero F et al. Merkel cell carcinoma demographics, morphology, and survival based on 3870 cases: a population based study. J Cutan Pathol 2010; 37: 20–7.
4 Singh AD, Eagle RC, Jr., Shields CL, Shields JA. Merkel cell carcinoma of the eyelids. Int Ophthalmol Clin 1993; 33: 11–7. 5 Kivela T, Tarkkanen A. The Merkel cell and associated neoplasms in the eyelids and periocular region. Surv Ophthalmol 1990; 35: 171–87.
6 Rawlings NG, Brownstein S, Jordan DR. Merkel cell carcinoma masquerading as a chalazion. Can J Ophthalmol 2007; 42: 469–70.
7 Feng H, Shuda M, Chang Y, Moore PS. Clonal integration of a polyomavirus in human Merkel cell carcinoma. Science 2008; 319: 1096–100.
8 Gackle HC, Spraul CW, Wagner P, et al. [Merkel cell tumor of the eyelids: review of the literature and report of 2 patients]. Klin Monbl Augenheilkd 2000; 216: 10–6.
9 Bobos M, Hytiroglou P, Kostopoulos I et al. Immunohistochemical distinction between Merkel cell carcinoma and small cell carcinoma of the lung. Am J Dermatopathol 2006; 28: 99–104.
10 Herbert HM, Sun MT, Selva D et al. Merkel cell carcinoma of the eyelid: management and prognosis. JAMA Ophthalmol 2014; 132: 197–204.
11 Becker JC, Kauczok CS, Ugurel S et al. Merkel cell carcinoma: molecular pathogenesis, clinical features and therapy. J Dtsch Dermatol Ges 2008; 6: 709–19.

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