Diagnose

Diskussion
Primär kutane CD30 + lymphoproliferative Störungen sind die zweithäufigsten primär kutanen T-Zell-Lymphome (pCTCL) und repräsentieren ein Krankheitsspektrum mit insgesamt guter Prognose, das von der lymphomatoiden Papulose (LyP) bis zum kutanen anaplastischen großzelligen Lymphom reicht (cALCL) [ 1 ].
       Die Unterscheidung zwischen diesen beiden Entitäten hat wichtige diagnostische und therapeutische Implikationen, da sich das cALCL bei 10–25 % der Patienten zu einer extrakutanen aggressiven Erkrankung entwickelt und möglicherweise eine systemische Behandlung erfordert. Bei der LyP handelt es sich dagegen um eine selbstheilende benigne Erkrankung, auch wenn sie mit einem erhöhten Risiko für das Auftreten sekundärer Lymphome verbunden ist [ 2 ] . Eine Unterscheidung zwischen den beiden Krankheiten ist jedoch wegen ihrer überlappenden klinischen und pathologischen Merkmale nicht immer möglich. Daher wird auf Fälle, bei denen eine definitive Unterscheidung zwischen cALCL und LyP nicht getroffen werden kann, die Definition „borderline“ angewendet. Beim kutanen ALCL treten in der Regel solitäre, feste, im Allgemeinen ulzerierte rötliche oder violette Knoten oder Plaques auf. Dieses klinische Bild ähnelt dem anderer Hautkrebsentitäten, insbesondere B- und T-Zell-Lymphomen [ 3–6 ] . Multifokale Beteiligung wurde bei 20 % der Fälle beschrieben und ist definiert als Läsionen, die mehr als eine Körperregion oder eine Tumorfläche von mehr als 15 × 15 cm betreffen [ 7 ]. Patienten mit LyP dagegen stellen sich in der Regel mit mehreren erythematös-braunen Papeln und kleinen, häufig juckenden Knoten vor, die einen wechselnden Verlauf mit Phasen des Wachstums und Rückgangs zeigen und sich üblicherweise am Rumpf und an den Extremitäten befinden. In den meisten Fällen heilen die Läsionen spontan, wobei sich innerhalb einiger Wochen eine Narbe oder hyper-/hypopigmentierte Flecken bilden [ 8 ]. Histologisch ist das cALCL durch ein noduläres oder diffuses, polymorphes dermales Infiltrat gekennzeichnet, das viele große anaplastische Zellen enthält, die Sternberg-Reed-Riesenzellen ähneln. Häufig ist es mit Epidermotropie und pseudoepitheliomatöser Hyperplasie assoziiert. Der Großteil (> 75 %) der anaplastischen Lymphozyten ist stark positiv für CD30 und exprimiert häufig CD56. Das LyP dagegen kann verschiedene morphologische Merkmale aufweisen, wie sich an seiner histopathologischen Klassifi kation in fünf Subtypen zeigt (A–E). Besonders schwierig ist es bei Typ B und Typ C, die richtige Diagnose zu stellen. Typ B ähnelt der Mycosis fungoides (MF) und ist durch ein keilförmiges oder bandartiges Infiltrat mittelgroßer Lymphozyten mit cerebriformen Zellkernen und Epidermotropie gekennzeichnet. Typ C ist identisch mit dem cALCL und weist Lagen großer pleomorpher Zellen vor einem Hintergrund kleiner Lymphozyten auf. Bei der immunhistochemischen Untersuchung zeigt sich bei allen Typen der LyP diffuse positive Färbung für CD30, außer bei Typ B, bei welchem CD30-Expression nur in einem kleinen Prozentsatz der Fälle beobachtet wird. Anders als beim cALCL werden andere Biomarker, wie CD56 und Bcl-2, bei LyP nur selten exprimiert. LyP und cALCL haben mit anderen lymphoproliferativen Störungen, wie beispielsweise Hautlokalisationen von systemischen CD30 + -Lymphomen und großzelliger Transformation der Mycosis fungoides (MF-LCT), die Expression des CD30-Antigens gemeinsam. Die Differenzialdiagnose stützt sich hauptsächlich auf vorsichtige klinisch-pathologische Korrelation. Andere nützliche Hinweise sind der Prozentsatz der CD30 + -Tumorzellen, der höher als 75 % sein muss, damit die Diagnose cALCL gestellt werden kann. Bei der transformierten MF und bei Auftreten von ALK-1-Immunpositivität liegt er jedoch in der Regel weit darunter, was eher auf ein systemisches ALCL als auf ein cALCL hinweist.
       Die Behandlungsstrategien variieren von Beobachten und Abwarten oder topischen Therapien (Kortikosteroide, Phototherapie) bei der LyP bis hin zu chirurgischer Exzision in Kombination mit systemischer Therapie beim cALCL.
       Unser Fallbericht beschreibt eine eigenartige Erkrankung, bei der es zu spontaner Regression kommen kann, häufig aber auch, trotz geeigneter Behandlung, zum Rezidiv (bei etwa 40 % der Fälle). Bei unserer Patientin wurde 2012 die Diagnose CD30-positive cALCL gestellt. Die Erkrankung präsentierte sich klinisch mit mehreren disseminierten Papeln und Knoten und wurde mit einer Polychemotherapie (Cyclophosphamid, Vincristin, Adriblastin und Prednison) alle 21 Tage über 6 Zyklen behandelt, wobei komplette klinische Remission erreicht wurde. Nach fünf Jahren rezidivierte die Krankheit mit einem völlig anderen klinischen Erscheinungsbild (einzelne, große, ulzerierte Läsion), jedoch unveränderten histologischen und immunphänotypischen Charakteristika, abgesehen vom Verlust der CD3-Expression. Bei der Patientin wurde ein neues Immuno-Chemotherapie-Schema mit dem gegen CD30 gerichteten Antikörper-Wirkstoff-Konjugat Brentuximab Vedotin eingeleitet (Einzeldosis von 169 mg alle 3 Wochen über 16 Zyklen), das zu eindrucksvoller und fortschreitender klinischer Verbesserung führte.

Interessenkonflikt: Keiner.    

Literatur
1 Wieser I , Tetzlaff MT , Torres Cabala CA , Duvic M . Primary cutaneous CD30+ lymphoproliferative disorders . J Dtsch Dermatol Ges 2016 ; 14 : 767 – 82 .
2 Bekkenk MW , Geelen FA , van Voorst Vader PC et al. Primary and secondary cutaneous CD30+ lymphoproliferative disorders: a report from the Dutch Cutaneous Lymphoma Group on the long-term follow-up data of 219 patients and guidelines for diagnosis and treatment . Blood 2000 ; 95 : 3653 – 61 .
3 Mascolo M , Piccolo V , Argenziano G et al. Dermoscopy pattern, histopathology and immunophenotype of primary cutaneous B-cell lymphoma presenting as a solitary skin nodule . Dermatology 2016 ; 232 : 203 – 7 .
4 Mascolo M , Pagliuca F , Costa C et al. A solitary reddish nodule on the upper back of a middle-aged woman . J Dtsch Dermatol Ges 2017 ; 15 : 850 – 1 .
5 Piccolo V , Mascolo M , Russo T , Staibano S , Argenziano G . Dermoscopy of primary cutaneous B-cell lymphoma (PCBCL). J Am Acad Dermatol 2016 ; 75 : e137 – 9 .
6 Piccolo V , Mascolo M , Russo T et al. A solitary fast growing red nodule of the abdomen . J Dtsch Dermatol Ges 2014 ; 12 : 1147 – 8 .
7 Willemze R , Jaffe ES , Burg G et al. WHO-EORTC classification for cutaneous lymphomas . Blood 2005 ; 105 : 3768 – 85 .
8 Brown RA , Fernandez-Pol S , Kim J . Primary cutaneous anaplastic large cell lymphoma . J Cutan Pathol 2017 ; 44 : 570 – 7 .