Diagnose

MIKROSKOPISCHE BEFUNDE, BEHANDLUNG UND KLINISCHER VERLAUF
Die histopathologische Untersuchung eines lividerythematösen Knötchens (Abbildung 2) ergab ein dichtes Hautinfiltrat aus Zellen mittlerer Größe mit unregelmäßigen Zellkernen und eine hohe Anzahl von Mitosen (Ki67 > 75%). Es gab keinen Epidermotropismus, und in der oberen Dermis war eine Grenzzone vorhanden. Die immunhistochemische Untersuchung (IHQ) zeigte eine diffuse Positivität für CD4, CD56, CD68, CD123, TCL-1 und CD303 und keine Expression von CD3, CD20, CD34, CD117 und MPO.
Nach der BPDCN-Diagnose wurde eine weiterführende Untersuchung durchgeführt (PET-CT, Myelogramm, Immunphänotypisierung in Knochenmark, peripherem Blut und Liquor). Diese zeigte eine Beteiligung der Lymphknoten, des Knochenmarks, der Milz und des peripheren Blutes, die mit einer leukämischen Phase der BPDCN vereinbar ist. In Anbetracht des Alters der Patientin wurde die Behandlung nach einem differenzierten Chemotherapieprotokoll und intrathekaler Prophylaxe eingeleitet, was zu einer ersten Remission der Krankheit führte.

DISKUSSION
Die blastische plasmazytoide dendritische Zellneoplasie (BPDCN) ist ein seltenes, aggressives hämatologisches Malignom, das 0,7% der kutanen hämatolymphoiden Malignome ausmacht. (1,2) Sie wurde erstmals 1995 beschrieben und war zuvor wegen des charakteristischen Oberflächenmarker-Profils als agranuläre CD4+ natürliche Killerzellleukämie oder CD4+CD56+ hämatodermische Neoplasie bekannt. (3) Später stellte sich heraus, dass sie von plasmazytoiden dendritischen Zellen (pDC) ausgeht. Sie wird nun in der 5. Auflage der Klassifikation der Weltgesundheitsorganisation für hämatolymphoide Tumoren als eigene Kategorie betrachtet.(3,4)

Das Durchschnittsalter bei Erstpräsentation liegt bei 65–70 Jahren, das Verhältnis zwischen Männern und Frauen beträgt 3:1. (1,2,5) Die meisten Patienten (90%) weisen zunächst eine Hautbeteiligung auf, deren klinische Erkennung der Schlüssel zu frühzeitiger Diagnose und schneller Behandlung ist. (2,3) Die Läsionen weisen drei Hauptmorphologien auf: livid-erythematöse Knötchen (60–70%), indurierte hämatomartige Plaques (30–40%) und makulopapulöse Exantheme (10–15%). Letztere betreffen hauptsächlich den Rumpf und die Extremitäten, aber auch das Gesicht und die Schleimhäute können befallen sein. (1,2,5) Es wird angenommen, dass der Hauttropismus von BPDCN sekundär auf die Oberflächenexpression hautgerichteter Adhäsionsmoleküle wie CLA und CD56 zurückzuführen ist. Juckreiz ist selten, und bis zu einem Drittel der Patienten haben andere systemische Symptome (wie Fieber und Gewichtsverlust).
Außerdem haben 10–20% der Patienten myeloproliferative Erkrankungen in ihrer Anamnese. (2) Darüber hinaus sind bei mehr als 50% der Patienten das periphere Blut, die Lymphknoten und das Knochenmark sowie andere Organe wie das Zentralnervensystem, das als Blastenreservoir dienen kann, betroffen. (2,3) Allerdings haben Patienten mit einer anfänglich auf die Haut begrenzten Erkrankung keine bessere Prognose. (1)

Histologisch zeigt die BPDCN dermale Infiltrate aus mittelgroßen Blasten mit unregelmäßigen Kernen und viele Mitosen (hoher Ki67-Wert), und es liegt keine Gefäßinvasion vor. Immunhistochemisch ist der Phänotyp unter anderem durch pDC-Marker (CD123, CD303, TCL1) sowie CD4, CD56, BCL-2 und den Transkriptionsfaktor TCF4 charakterisiert. (1–3,6) Darüber hinaus ist BPDCN in der Regel negativ für andere T-Zell-assoziierte Antigene (CD3, CD5 und CD7), B-Zell-Antigene (CD20, CD79a), EBV und zytotoxische Granula (TIA-1, Granzym B und Perforin). Außerdem können bestimmte Marker, die bei BPDCN typischerweise negativ sind, für die Unterscheidung von akuter myeloischer Leukämie (AML) oder myeloischem Sarkom nützlich sein (MPO, Lysozym, CD11c, CD14, CD34 und CD163). 

Trotz ihrer Seltenheit sind je nach klinischer Präsentation und Ausmaß häufige Differenzialdiagnosen vaskuläre Neoplasien (Angiosarkom, Kaposi-Sarkom), traumatische Ekchymosen und Hautbeteiligung durch hämatologische Neoplasien,3 wie AML, extranodales CD56+ NK/T-Zell-Lymphom und seltene Arten kutaner T-Zell-Lymphome. (5–7)
Bisher gab es keinen Goldstandard für die Behandlung von BPDCN, und die Therapien reichen von gezielten kutanen bis hin zu systemischen Chemotherapien. (1,2,8,9) Chemotherapieschemata ermöglichen bis zu 80% komplette Remissionsraten, aber wie bei anderen Behandlungen bleibt die Rückfallneigung hoch. (9) Die zusätzliche hämatopoetische Stammzelltransplantation (HSCT) bei jüngeren Patienten ohne Begleiterkrankung führt zu einer längeren mittleren Überlebenszeit. (2,3,9) Kürzlich wurde eine Anti-CD123-Behandlung (Tagraxofusp) von der FDA und derEMA zugelassen (8,9) und ist derzeit die einzige zugelassene Erstlinienbehandlung gegen BPDCN. Die Einbeziehung zielgerichteter Therapeutika, wie Anti-CD123 oder Anti-BCL-2 (Venetoclax), (3,9) könnte die mittlere Überlebenszeit verbessern und eine Behandlung bei gebrechlichen Patienten ermöglichen, die nicht für eine HSCT geeignet sind. (1)

Interessenkonflikt
Keiner.