Diagnose

THERAPIE UND VERLAUF
Eine Behandlung mit Methylprednisolon (initial mit einer Dosis von 1 mg/kg KG) in Kombination mit Methotrexat (15 mg, 1 x wöchentlich subkutan) wurde bei lokalisierter Form der GPA mit Haut- und suspizierter Lungenbeteiligung eingeleitet. Darunter kam es klinisch zu deutlicher Rückbildung der schmerzhaften Knoten. Die Teilremission an der Haut war ebenfalls im [18F]FDG-PET-CT sichtbar. Die pulmonalen Herde ließen sich radiologisch nicht mehr nachweisen (Abbildung 3b). Die Schmerzmedikation konnte abgesetzt werden. Arbeiten und Durchschlafen waren wieder möglich. Methylprednisolon wurde schrittweise dosisreduziert und nach über einem Jahr bei deutlich gebessertem klinischem Befund beendet.

DISKUSSION
Die GPA ist eine seltene nekrotisierende Systemvaskulitis, die kleine und mittelgroße Gefäße betrifft und histologisch durch die Ausbildung nichtverkäsender nekrotisierender Granulome gekennzeichnet ist (1). Mit einer Inzidenz von etwa 8,5 pro Million Einwohner pro Jahr in Europa tritt sie vor allem im 6. und 7. Lebensjahrzehnt auf, wobei Männer tendenziell häufiger betroffen sind als Frauen (2,3). Die Pathogenese der GPA ist unklar beziehungsweise multifaktoriell, wobei genetische, umweltbedingte und medikamentöse Faktoren als Auslöser diskutiert werden. Eine wichtige Rolle bei der Krankheitsentstehung spielen die Anti-Proteinase 3 (PR3)-ANCA (4). Bei etwa 80–90% der Patienten handelt es sich um eine generalisierte Erkrankung mit Organmanifestationen. Das schwer lebensbedrohliche Generalisationsstadium geht mit Nierenversagen oder Versagen eines anderen Vitalorgans einher. Bei weniger als 10% der Patienten ist die GPA als lokalisierte Form auf den Respirationstrakt beziehungsweise auf wenige andere Organe beschränkt. Progression der lokalisierten GPA zur generalisierten GPA wurde bei weniger als 10% beobachtet. Häufig sind der obere Respirationstrakt, Lunge, Nieren, Gelenke, Augen, Haut und das periphere Nervensystembetroffen. Haut- und Schleimhautveränderungen können vor allem in Form einer palpablen Purpura, aber auch als Papeln, Bläschen oder Ulzera, vorwiegend an der unteren Extremität und um das Olecranon und dem Knie, auftreten. Subkutane und kutane Knoten, wie im beschriebenen Fall, sind hingegen ein selteneres Erscheinungsbild (3). Bei den circa 10% ANCA-negativen Patienten findet sich häufiger die lokalisierte Form der Erkrankung sowie ein geringerer Nierenbefall als bei PR3-ANCA-positiven oder MPO-ANCA-positiven Patienten bei vergleichbarem rezidivfreien Gesamtüberleben (5).

Ohne akute Lebensgefahr oder Beteiligung lebenswichtiger Organe wird eine immunsuppressive Kombinationstherapie mit Glukokortikoiden und Methotrexat oder Mycophenolatmofetil empfohlen, ansonsten ist eine Kombinationstherapie mit Glukokortikoiden und Cyclophosphamid beziehungsweise Rituximab indiziert, womit die Lebenserwartung der Betroffenen deutlich verbessert werden konnte (6,7) Die 5-Jahres-Überlebensrate liegt bei über 85%. In 75% der Fälle kommt es zur kompletten Remission, ungefähr die Hälfte entwickeln nach 5 Jahren Rezidive (3,8). Die Diagnostik basiert auf klinischen, laborchemischen und histopathologischen Befunden. Für die Diagnosesicherung ist die Biopsie wegen der geringen Sensitivität der ANCA entscheidend (5,9). Die Diagnosestellung erweist sich oft als schwierig, nicht zuletzt wegen der Vielfalt des klinischen Bildes und der Möglichkeit von circa 30% PR3-ANCA-negativen Fällen (10). Die 2022 neu überarbeiteten ACR/EULAR GPA-Klassifizierungskriterien für ANCA-assoziierte Vaskulitiden sind nicht als  Diagnosekriterien validiert (11). Es ist wichtig, die unterschiedlichen klinischen Präsentationen der GPA zu erkennen, um eine frühzeitige Diagnose und Behandlung zu ermöglichen und somit das Überleben zu verbessern.

INTERESSENKONFLIKT
Keiner.