Diagnose

Weitere Diagnostik
Es wurde anschließend eine standardisierte Ausbreitungsdiagnostik bei unserem Patienten durchgeführt [ 1 ] . Sämtliche Laborbefunde (Blutbild, Blutchemie, Gerinnung, Harn) waren altersentsprechend im Normbereich. Eine BRAF-V600E-Mutation konnte in den gewonnenen Biopsien mittels PCR/Sequenzierung nachgewiesen werden. Die Sonographie des Abdomens und die radiologischen Untersuchungen
der Wirbelsäule, Extremitäten und des Beckens zeigten keinerlei Auffälligkeiten. Ein Lungenröntgen und ein HR-CT des Thorax erbrachten jedoch den Nachweis von beidseitigen, pulmonalen retikulonodulären Infiltraten. Zudem konnten mittels Schädelröntgen und cMRT Osteolysen des Os parietale rechts nachgewiesen werden. Somit wurde in Zusammenschau der erhobenen Befunde und Klinik die Diagnose einer disseminierten, multisystemischen LCH ohne Beteiligung von Hochrisikoorganen gestellt.

Therapie und Verlauf
Die weitere medizinische Betreuung unseres Patienten erfolgte an einer pädiatrisch hämatoonkologischen Klinik.
Den aktuellen Leitlinien entsprechend wurde initial eine sechswöchige Therapie mit Prednisolon (40 mg/m 2 /Tag p.o.) und Vinblastin (6 mg/m 2 1 x wöchentlich i.v.) verabreicht [ 1, 2 ] . In den darauffolgenden Kontrolluntersuchungen waren die osteolytischen und pulmonalen Herde deutlich rückläufig und die Hautläsionen beinahe vollständig abgeheilt, weshalb im Anschluss daran eine zwölfmonatige 6-Mercaptopurin-
Dauertherapie (50 mg/m 2 /Tag p.o.) in Kombination mit fünftägigen Prednisolon- (40 mg/m 2 /Tag p.o.) und Vinblastin-(6 mg/m 2 /Bolus i.v.) Pulsen im dreiwöchentlichen Intervall folgte. Verlaufsbeurteilungen und Kontrollen in Hinblick auf Spätschäden erfolgen derzeit in regelmäßigen Abständen.

Diskussion
Die LCH ist eine Erkrankung des Monozyten-Makrophagen-Systems mit Gewebsinfiltration durch Histiozyten mit immunologischen/ultrastrukturellen Charakteristika von Langerhanszellen. Beinahe alle Organe des Körpers können befallen werden, wobei das Skelett (80 %), die Haut (33 %) und die Hypophyse (25 %) am häufi gsten betroffen sind [ 2, 3 ] . Grundsätzlich kann die Erkrankung in jedem Lebensalter auftreten, jedoch wird sie zumeist im Kindesalter diagnostiziert.
Die jährliche Inzidenz liegt bei 3–5 Fällen pro 1 Million Kinder [ 4 ] . Von der Verwendung der bislang gebräuchlichen klinischen Unterscheidungsbilder (kongenitale selbstheilende Histiozytose, Abt-Letterer-Siwe-Krankheit, Hand-Schüller-Christian-Krankheit, eosinophiles Granulom) ist man zwischenzeitlich abgekommen. Stattdessen wird je nach klinischer Ausprägung zwischen der monosystemischen (Befall auf ein Organ beschränkt) und multisystemischen LCH (Befall von ≥ 2 Organen, mit oder ohne Beteiligung von Risikoorganen) unterschieden. Zur Erfassung der Krankheitsausdehnung ist bei allen Patienten (mono- und
multisystemische LCH) eine standardisierte Durchuntersuchung obligatorisch, welche eine laborchemische und radiologische Basisdiagnostik umfasst. Bislang gibt es keine aussagekräftigen biologischen Marker zur Erfassung der Krankheitsaktivität [ 4 ] . Die kutane Beteiligung im Rahmen der LCH bietet ein sehr heterogenes klinisches Bild. Dieses reicht von der unspezifi schen Dermatitis bis hin zu poikilodermatischen
Papeln oder Vesikeln, deren Prädilektionsstellen vor allem an der Kopfhaut, den großen Beugen und im Windelbereich liegen. Mitunter finden sich auch ulzeröse Läsionen der Mund- und Genitalschleimhaut [ 5 ] . Differenzialdiagnostisch kommen ein seborrhoisches Ekzem, eine Windeldermatitis, Scabies, Pityrosporumfollikulitis oder auch die Pityriasis lichenoides et varioliformis acuta in Frage.
Auf Grund ihrer Seltenheit und des breiten klinischen Spektrums gestaltet sich die LCH-Diagnose oft schleppend und schwierig. Insbesondere bei therapierefraktären, polymorphen Exanthemen des Kleinkindes, in Kombination mit Mundschleimhautveränderungen, muss an eine LCH gedacht und mittels Biopsie abgeklärt werden. Die Multisystem-LCH stellt die Indikation zur systemischen Standardtherapie mit Steroiden und Vinblastin, eventuell in Kombination mit 6-Mercaptopurin. Einen neuen potentiellen Therapieansatz bietet die bei etwa 60 % der LCH Patienten nachweisbare BRAF-V600E-Mutation. In einzelnen therapierefraktären
Fällen konnten mit dem BRAF-Inhibitor Vemurafenib ersteTherapieerfolge erzielt werden [ 6 ] . Die Anwendung von topischen Glukokortikosteroiden ist bei leichteren Formen möglich, ebenso die Kürettage/Exzision bei Einzelläsionen. Die Prognose der LCH richtet sich nach Organbefall, Kindesalter und Therapieansprechen. Bei Risikoorganbefall (hämatopoetisches System, Leber, Milz), Kindern < 2 Jahren und fehlendem Therapieansprechen wird ein oft ungünstige rKrankheitsverlauf beobachtet. Hier liegt die Mortalität bei 10–15 % [ 7, 8 ] .

Interessenkonflikt
Keiner.

Literatur
1 Leitlinie der Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und
Hämatologie (GPOH) Langerhanszell-Histiozytose (LCH) im
Kindesalter . AWMF-Register-Nr. 025/015 Klasse: S1 . www.
awmf.org/leitlinien/detail/ll/025-015.html [accessed October
26, 2016].
2 Haupt R , Minkov M , Astigarraga I et al. Euro Histio Network.
Langerhans cell histiocytosis (LCH): guidelines for diagnosis,
clinical work-up, and treatment for patients till the age of 18
years . Pediatr Blood Cancer 2013 ; 60 ( 2 ): 175 – 84 .
3 Emile J , Abla O , Fraitag S et al. Revised classification of
histiocytoses and neoplasms of the macrophage-dendritic cell
lineages . Blood 2016 ; 127 : 2672 – 81 .
4 Minkov M . Langerhans-Zell Histiozytose . Monatsschrift
Kinderheilkunde 2012 ; 160 : 958 – 66 .
5 Hauser C. The Langerhans cell histiocytoses . J Dtsch Dermatol
Ges 2003 ; 1 ( 9 ): 725 – 35 .
6 Héritier S , Jehanne M , Leverger G et al. Vemurafenib use in an
infant for high-risk Langerhans cell histiocytosis . JAMA Oncol
2015 ; 1 ( 6 ): 836 – 8 .
7 Minkov M , Grois N , Heitger A et al. Response to initial
treatment of multisystem Langerhans cell histiocytosis: an
important prognostic indicator . Med Pediatr Oncol 2002 ;
39 ( 6 ): 581 – 5 .
8 Gadner H , Grois N , Arico M et al. Histiocyte Society. A
randomized trial of treatment for multisystem Langerhans’
cell histiocytosis . J Pediatr 2001 ; 138 ( 5 ): 728 – 34 .

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